ARDs 概述

ARDs 的分类

• 食管 ARDs
  • 酸暴露相关性食管疾病——GERD
    • 分类：RE、NERD
    • 难治性 GERD
      • 定义：双倍剂量 PPI 治疗 8 周后症状无明显改善
      • 原因：与反流相关（抑酸不足、肥胖、食管裂孔疝等）；与反流无关（食管运动障碍、其他食管炎、精神心理因素等）
      • 治疗：根据具体原因调整方案
  • 酸感知异常性食管疾病——功能性食管疾病
    • 诊断标准：参考罗马Ⅳ功能性胃肠病肠 - 脑互动异常（2016 年）
    • 分类：功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症、功能性吞咽困难
    • 治疗：PPI±抗抑郁药；精神心理治疗
• 胃十二指肠 ARDs
  • 高胃酸分泌性疾病
    • PU：胃酸和胃蛋白酶消化作用致溃疡，抑酸促愈合
    • 胃泌素瘤：异位分泌胃泌素促胃酸分泌，强效抑酸是基础治疗
  • 感染与炎症性疾病
    • Hp 感染：致胃酸分泌紊乱，根除 Hp 助恢复平衡，抑酸剂优化杀菌环境
    • 慢性胃炎：胃酸加重黏膜炎症，适度抑酸或中和胃酸缓解症状
  • 功能性胃十二指肠疾病
    • 分类：FD（PDS、EPS 亚型）、嗳气症、恶心和呕吐症、反刍综合征
    • 治疗：抑酸缓解酸相关症状
• 急性重症 ARDs
  • 急性上消化道出血（UGIB）：抑酸提高胃内 pH 促止血，降低再出血风险及病死率
  • 急性胃黏膜病变：抑酸是基础，保护黏膜并预防出血或穿孔

ARDs 的治疗路径和常用药物

• 治疗路径：详见图 1
• 常用药物：详见表 1

诊断 ARDs 的常用方法

• 胃镜检查：诊断上消化道黏膜损伤“金标准”或首选，可活检病理诊断
• 上消化道钡餐造影检查：上消化道结构性疾病重要影像学检查，可补充胃镜
• 食管 pH 监测：评估胃酸反流频率和程度
• 多通道腔内阻抗检查：检测反流事件，区分气体和液体反流
• GERD 的其他相关检查和试验
  • PPIs 试验：短期用 PPIs 观察症状改善情况
  • 胆汁反流试验：检测胆汁是否反流到食管
  • 标准酸反流试验：评估反流频率和严重程度
  • 酸灌注试验：评估症状是否与酸反流有关
• 放射性核素胃食管显像：评估反流情况
• 食管及胃压力测定：评估食管或胃运动功能
• 胃酸测定及监测：测定和评估胃酸分泌量
• 胃肠激素的检测：评估胃肠激素在 ARDs 中的作用

3 ARDs 药学监护

药学监护分级策略

药学监护分级原则

• 一级：病情危重或药物治疗风险高，药师积极参与制订或干预调整用药方案
• 二级：有重要临床意义但未危及生命，药师主动监测或预防不合理用药
• 三级：病情稳定、无明显治疗风险，药师确保关键环节药物治疗规范性和依从性

药学监护分级参考标准

• 特殊生理状态
  • 一级：妊娠或哺乳期女性；新生儿或婴幼儿（≤3岁）
  • 二级：儿童（>3岁，≤18岁）或老年（≥65岁）；吞咽困难或禁食状态
  • 三级：体质量异常（BMI<18.5kg/m²或BMI≥28.0kg/m²）
• 特殊病理状态
  • 一级：重度感染；呕血、便血或活动性出血；循环衰竭等；肝硬化或重度肝、肾功能不全；合并严重创伤等应激状态；ICU等重症科室转诊患者
  • 二级：合并其他基础疾病，病情不稳定；中度感染；接受全肠外营养支持或管饲肠内营养支持；营养风险筛查（NRS - 2002）≥3分；黑便或内镜下少量出血；凝血功能障碍（INR>1.5）；中度肝、肾功能不全；合并睡眠障碍或需精神心理治疗干预；既往Hp根除失败
  • 三级：轻度感染；粪便隐血阳性；轻度肝、肾功能不全
• 酸相关疾病用药风险
  • 一级：用药品种数≥10种；抑酸剂或抗酸剂使用双倍以上治疗剂量；发生有临床意义的药物相互作用；有药物不良反应，CTCAE 4 - 5级
  • 二级：5种≤用药品种数<10种；存在相似作用机制药物的联合使用；抑酸剂或抗酸剂使用双倍治疗剂量；有药物不良反应，CTCAE 2 - 3级；长期使用或住院期间合并使用对消化道黏膜屏障有破坏作用的药物
  • 三级：仅有潜在的药物相互作用；药物不良反应轻微，如CTCAE 1级
• 合理用药管控：参考所在医疗机构相关管控指标

药学监护实施要点

• 住院患者药学监护服务贯穿药物治疗全过程
• 明确分级标准后，梳理和优化实施项目

合理用药管控

关注要点

• 抗酸药与抑酸药合理选择及联用，单一药物控制不佳可调整剂量或换机制，联合用药需有依据
• 药物相互作用，避免影响其他药物吸收、代谢和排泄导致不良事件

合理用药指标

• 关注抗菌药物使用强度、预防用药合理率、静脉输液率、国家重点监控目录内药品合理使用率、基本药物优先使用率、用药疗程和“药占比”等

策略

• 依据医疗机构需求，引入合理用药决策树等策略，结合患者情况综合考虑监护项目内容

4 ARDs 药物治疗的推荐意见

临床问题 1：使用PPIs出现夜间胃酸突破（NAB）时，如何调整药物治疗以优化疗效？

推荐意见

• 推荐意见1 - 1：短期（≤4周）联合睡前H₂受体拮抗剂（法莫替丁等）（高质量证据，强推荐）
• 推荐意见1 - 2：更换为钾竞争性酸阻断剂（凯普拉生等）（高质量证据，强推荐）

NAB情况

• 定义：服用PPIs期间，当日22：00至次日8：00胃内pH值<4.0的时间>1h
• 发生率：高达70%
• 原因：用药不规范、质子泵再生、PPIs t₁/₂较短等

相关研究及说明

• H₂RA：与PPIs协同，弥补药效空白期，短期使用可降低NAB发生率，数周内会耐药
• IR - OMG：美国上市速释奥美拉唑，适合快速控制NAB，国内无此剂型，不推荐碳酸氢钠用于NAB控制
• P - CABs：不受CYP2C19多态性影响，稳定性高、t₁/₂长，适用于NAB预防，安全性与PPIs总体相当，但可能增加严重不良事件风险等

临床问题 2：神经调节剂在ARDs中的应用

推荐意见

• 推荐意见2 - 1：其他药物治疗无效的FD及存在食管高敏症状的GERD患者，根据合并症加用神经调节剂，警惕不良反应（中等质量证据，强推荐）
• 推荐意见2 - 2：FD患者可选阿米替林等；GERD患者可选氟哌噻吨美利曲辛等（中等质量证据，强推荐）

相关研究

• 多项研究表明神经调节剂对FD和GERD有一定疗效，不同药物疗效和不良反应有差异

临床问题 3：PPI的临床过度使用问题突出，如何合理应用？

推荐意见

• 推荐意见3 - 1：PPI预防性应用限定于明确高危因素患者，优先口服，病情允许时静脉序贯口服，疗程个体化（中等质量证据，强推荐）
• 推荐意见3 - 2：长期使用PPI（≥3个月）定期监测相关指标，评估停药必要性（中等质量证据，强推荐）

过度使用情况

• 住院患者78%的PPI用于预防性用药，73%缺乏明确适应证
• 围术期仅21.5%符合高危指征，术后疗程普遍超7d，增加骨折和艰难梭菌感染风险

高危人群

• 应激性黏膜病变高危患者
• 药物相关性黏膜损伤高危者
• 其他高危人群

不良反应

• 短期：腹泻、恶心等，多轻微自限
• 长期：低镁血症、维生素B₁₂缺乏等

难治性幽门螺杆菌感染（RHPI）的根除治疗

• 推荐方案：铋剂四联（BQT）方案，含铋剂、两种抗生素和抑酸药
• 抗生素组合：四环素、甲硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮
• 抑酸药选择：作用较强的 PPI、增加 PPI 剂量或 P - CAB
• 替代方案：无法使用铋剂时，考虑高剂量 PPI 或 P - CAB - 阿莫西林联合疗法

使用 NSAIDs 药物的患者联合应用 PPI

• 高危患者：存在胃黏膜损伤高危因素，推荐联合 PPI 预防上消化道溃疡及出血
• 合并 Hp 感染：长期使用且合并 Hp 感染，建议筛查并根除 Hp
• 小肠损伤预防：长期联用 NSAIDs 与 PPI 可能加重小肠损伤，高危患者加用内源性黏膜保护剂（如替普瑞酮）预防下消化道黏膜损伤

胃肠促动力药用于 GERD

• 联合用药：PPI 治疗效果不佳，尤其是合并胃排空障碍，可联合使用胃肠促动力药
• 用药选择：根据个体化情况选择，密切观察不良反应
• 疗程：通常 4 - 8 周，根据症状改善情况调整

PPI 使用前 CYP2C19 基因型检测

• 推荐检测人群：需长期 / 高剂量 PPI 治疗、联用相关药物或疗效不佳的患者
• 检测意义：指导治疗方案剂量调整，预测药物相互作用风险，优化 PPI 选择或强化治疗

附则

• 指南传播与实施：郑州大学第一附属医院联合发起，通过多种途径促进传播与实施
• 指南更新：工作组持续关注研究进展，适时启动更新工作